The Management of Swedish Health Care

.
↓  ↓  ↓

Debattartikel i SYDSVENSKAN & DAGENS MEDICIN (Ulf Ljungblad & Christer Enkvist)

Sammanslagning av stora sjukhus problematiskt

De sjukhus som ägnar sig åt besparingar fortsätter att visa röda siffror medan de som ägnar sig åt kvalitetsarbete förbättrar sina ekonomiska resultat.

Det skriver Ulf Ljungblad, tidigare chefläkare och sjukhusdirektör vid Östra sjukhuset i Göteborg, och Christer Enkvist, landstingsöverläkare i Västra Götalandsregionen.

Sjukhussammanslagningar av stora sjukhus i Sverige görs utan analys av tidigare nationella och internationella erfarenheter. Kanske hade aldrig sammanslagningarna gjorts om det skett. Det finns gott om rapporter och forskningsresultat kring erfarenheter från så kallade ”mergers”, sammanslagningar.

Mycket av det som sker inom sjukvården i Sverige hämtas från USA. Målet med sjukhussammanslagningarna har där varit att sänka genomsnittskostnaden per behandlad patient och öka kvaliteten i den behandling patienterna får.

På 1970-talet förändrades den amerikanska sjukvården kraftigt. Många mindre akutsjukhus avvecklades, större sjukhusgrupper bildades och sjukvården koncentrerades på samma sätt som skedde i Sverige. I början ledde det till lägre kostnader.

Men så småningom slogs förhållandevis stora sjukhus också samman. Resultatet blev mindre lyckat. En amerikansk översiktsartikel fastslog i början av 1990-talet att ”mergers of big or equally big hospitals are impossible”, sammanslagningar av stora och lika stora sjukhus är omöjliga. Orsaken är att det som kallas ”economics of scale” aldrig uppnås, det vill säga att om fler patienter med samma diagnos behandlas på samma ställe blir det billigare per behandlad patient. Istället ökar kostnaden per behandlad patient efter ett visst antal patienter.

Stora sjukhus är komplexa organisationer. Genom sammanslagningar skapas ännu mer komplexa organisationer, behandlingen av patienterna störs och kompliceras, forskning och utveckling blir lidande, och den högspecialiserade vården som ofta finns på stora sjukhus drabbas av personalflykt.

NÄL som ligger i Trollhättan, stod klart 1988 och var då en sammanslagning
av de båda sjukhusen i Trollhättan och Vänersborg. Här arbetar 2900 personer,

Ett bra exempel på detta i Sverige är den så kallade NU-sjukvården som bildades i mitten på 1990-talet genom sammanslagning av Norra Älvsborgs länssjukhus (NÄL) i Trollhättan och Uddevalla lasarett, två lika stora länssjukhus. Det innebar i starten stora kostnadsökningar och kompetensflykt, senare en kaotisk vårdsituation där politikerna försökt koncentrera patienterna inom akutmedicin till ett av sjukhusen.

Mer än 15 år efter sammanslagningen är det stora problem, både Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket har kritiserat verksamheten, framför allt akutintagen, för brister i medicinsk säkerhet och dålig arbetsmiljö.

Året efter att Norra Älvsborgs länssjukhus i Trollhättan och Uddevalla lasarett slogs samman bildades Sahlgrenska universitetssjukhuset genom en sammanslagning av Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset i Göteborg och Mölndals sjukhus. Sjukvården vid dessa sjukhus var i ett svenskt perspektiv vid detta tillfälle mycket kostnadseffektiv, enligt data från Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, Spri. Men 500 miljoner kronor skulle sparas på tre år.

Efter tre år hade kostnaderna istället ökat med 500 miljoner och den högspecialiserade vården, som varit 10 procent billigare än den i Stockholm hade blivit 10 procent dyrare.

Första året efter sammanslagningen ökade vissa kliniker sina kostnader med mer än 20 procent räknat per behandlad patient med samma diagnos.
.

.
Den ortopediska kirurgin i Göteborg som varit världsledande är idag bara en skugga av sitt forna jag och brottas med ständiga problem och kritik från patienter.

I USA har sammanslagningar av relativt stora sjukhus fortsatt främst av marknadsskäl, inte av effektivitets- eller kvalitetsskäl. En rapport från Robert Wood Johnson foundation 2006 konstaterade att i de sjukhusorganisationer som ägnar sig åt ”mergers” har kostnaderna ökat och kvaliteten i patientbehandlingen blivit sämre än på andra sjukhus.

De sjukhus som slagits samman var upptagna av organisationsförändringar och försakade det kvalitetsarbete som normalt sker på amerikanska sjukhus.

Det är idag väl belagt att hög kvalitet i behandlingen av patienter hänger ihop med en låg kostnad. Det som kostar är sådant som medicinska misstag, felmedicinering, komplikationer och sjukhusinfektioner.

Office of Inspector General i USA, det amerikanska hälso– och socialdepartementets kontrollorgan, ifrågasatte nyligen om inte alla sjukhussammanslagningar av stora sjukhus ökat kostnaderna för amerikansk sjukvård. Detta är idag en stor debatt i USA.

Forskning som analyserat fusioner av stora organisationer och företag konstaterar att endast ett fåtal kan betecknas som lyckade. Internationella uppskattningar visar att dålig kvalitet i sjukvården står för 25 procent av alla kostnader i vården.

Effektivisering och kvalitetshöjning i sjukvården uppnås inte genom stora organisationsförändringar och sammanslagningar av stora sjukhus, utan genom smidigare patientflöden med kortare väntetider för patienterna mellan olika avdelningar och höjd patientsäkerhet genom en ökad standardisering av behandlingen. Det leder till färre misstag och felbehandlingar.

Vi har i den internationella litteraturen inte funnit något exempel på ”mergers” av stora och likstora stora sjukhus som karakteriseras som lyckade projekt.
.

.
Mot denna bakgrund är det närmast osannolikt att just det sammanslagna Skånes universitetssjukhus skulle lyckas med att förbättra kvaliteten och reducera kostnaderna för vården.

.
Ulf Ljungblad

Christer Enkvist

Måndag 13 augusti 2012

Ulf Ljungblad är en av direktörerna vid den centrala administrationen för sjukvårdsregionen Helse Sör–Öst RHF i Norge, tidigare har han varit chefläkare och sjukhusdirektör vid Östra sjukhuset i Göteborg.

.

Christer Enkvist är tidigare landstingsöverläkare i Västra Götalandsregionen och har ingått i en expertgrupp vid Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU. Numera är han pensionär.

Källor:

♣ ♣ ♣

Kommentar

The Management of Swedish Health Care

Alltför många av de som idag ansvarar för sjukvården verkar ha uppnått sin så kallade ”inkompetensnivå” (enligt Peters princip), de verkar sakna kunskap om management, sakna uppföljning/feedback och de verkar sakna incitament och resultatmål (förutom kvartalsbudget). De verkar också sakna också ett uttalat ansvar och inte ens om budgeten överskrids utkrävs ansvar.

Sammanfattningsvis har de ”noll koll” på den verksamhet de ansvarar för, verksamheten tillåts leva sitt eget liv, vilket brukar sluta illa. I det här fallet en annalkande samhällskatastrof.

Inom den konkurrensutsatta sektorn är de betydligt färre som tillåts uppnå en position som de saknar kompetens för och de som gör det blir inte gamla på sin post, eftersom företaget annars förlorar intäkter, förlorar kunder, sänker sin aktiekurs och t.o.m. riskerar att gå i konkurs.

Inte heller de anställda mår bra när ledningen inte fungerar som den skall – förutom att de kan förlora jobbet.

Men vårdsektorn, som är skattefinansierad, kan uppenbarligen fungera hur dåligt som helst, skattepengarna trillar in med ett klockverks precision och patienterna radar lydigt upp sig i köer. Här saknas en ansvarig ”koncernledning” och istället har vi valda förtroendevalda politiker som ofta är noviser vad gäller både management och medicin, som inte har något att sätta emot ”auktoriteter”, även om magkänslan och alla siffror pekar ”åt skogen till”.

Därför sitter mindre kompetenta ledare inom vården säkert, uppbackade av myndigheter som fungerar på samma sätt. Därför kommer kostnaderna att öka på samma gång som resultatet kommer att försämras.

Detta fortgår tills någon funtad som ”Djingis Khan” tillåts reda ut situationen.

Det krävs en vältrimmad ”armé” av kompletterande oberoende kompetenser för att rå på denna i många stycken korrupta eller okunniga motståndare som inte verkar sky några medel eller offer för att försvara sin position.

Varje dags försening beräknas kosta svenska folket runt en miljard kronor och orsaka mer än hundra svenskar en förtidig död och miljoner svenskar ett onödigt lidande. Så liknelsen med Djingis Khan är slående ur flera aspekter.

BPR

Det är upptill ansvariga politiker att se till att starta denna process, denna ”Business Process Reengineering” av Hälso- och Sjukvården – ett absolut nödvändigt projekt. När väl förutsättningarna är på plats deltar alla medarbetare i detta utvecklingsarbete som även brukar kallas ”kontinuerliga förbättringar”.

Om idag ansvariga politiker hukar inför detta beslut kommer de snart att bli ersatta av missnöjespolitiker.

Hur stimulerande blir det att sitta i opposition med skammens rodnad för att ha misskött sitt jobb så till den grad att de blivit ”deporterade” av folket?


.

Även förtroendevalda politiker som finansierar vården verkar låta sig styras av vårdens tongivande ”auktoriteter”.
Viktoperationer (GBP), ett ingrepp som gör ont värre, som kostar 3.000 miljoner kronor per år, är ett exempel.

En oberoende professionell kraft

Därför behövs en oberoende professionell kraft som sätter medborgarnas och samhällets intressen, som baserar sitt agerande på sann vetenskap och sann beprövad erfarenhet.

Det behövs också att vi släpper fram och stödjer alla de goda krafter som idag hålls tillbaka inom vården, som riskerar att frysas ut från gemenskapen, förlora sina anslag, förlora sin tjänst och t.o.m. förlora sin legitimation – om de avviker från det som är allmänt accepterat, välsignat av auktoriteter (sedan må det vara hur fel som helst).

Vården har utvecklats till en herrelös hierarki som självfallet utnyttjas av ekonomiska intressen och av de som ser en möjlighet att avancera utan att behöva prestera.

Patentlösningen är att organisera om. De som beslutar verkar se en fördel, men missar alla nackdelar det innebär. De saknar ett holistiskt tänkande och verkar inte ta till sig de erfarenheter som finns i överflöd (som nämns i artikeln ovan). Det de vinner är egen tid, de ger ett intryck av att göra något och det tar åratal innan facit finns. Notan hamnar som brukligt är hos folket.

Vården (precis som alla andra verksamheter) består av människor som endast fungerar optimalt när de blir sedda, när de blir tagna på allvar och när de kan påverka sin situation. I större organisationer, där management och feedback knappt existerar, där kommer inte medarbetarna till sin rätt.

Människan är vårdens viktigaste produktionsresurs och alltför ofta förbises hur människor fungerar i olika situationer, vilket alltid straffar sig

De bästa söker sig annorstädes när ledningen haltar och sjukhuset tappas på kvalificerad kompetens, vilket gör det ännu mindre intressant att stanna för de som är kvar. En ond spiral som verkar ha drabbat den ortopediska kirurgin i Göteborg som tidigare varit världsledande – innan sammanslagningen. Många såg och varnade för denna utveckling.

Att inte heller datastödet är väl utvecklat inom vården förvärrar situationen ytterligare, speciellt i större enheter. Även här saknas professionell styrning, förankring och kostnadskontroll. T.o.m. det mest elementära – journalföring – är i många stycken orationellt ordnat. Dataföretag sätter agendan – istället för användarna.

.
Ytterst anmärkningsvärt att vårdens tjänstemän aldrig lär sig att:

  • Sammanslagning av stora sjukhus fungerar sämre – inte minst för de som jobbar där.
  • Diabetiker blir sämre när de rekommenderas att äta en extrem högkolhydratkost.
  • Man går inte ner i vikt genom att ”äta mindre och springa mer”.
  • Man går upp i vikt på en fettfri lågkalorikost.
  • Att äta för lite salt är livsfarligt.
  • Gastric Bypass operationer gör ont värre. Det finns alternativ som fungerar.
  • Statiner gör större skada än nytta. Vården skulle kunna spara en miljard kr per år.
  • Magsjukdomar är kostrelaterade.
  • Psykofarmaka är inte ett förstahandsalternativ.
  • Vården måste reagera snabbare när omvärlden förändras, det duger inte att det i snitt tar 12 år att implementera nya behandlingsmetoder och uppåt tjugo år att korrigera uppenbara felaktigheter. Vården verkar vara en skyddad sektor utan krav.
  • OSV…OSV

Ett tränat öga ser tämligen omedelbart dessa brister. men vården bryr sig inte, vill inte förändra sitt sätt att arbeta. Därför måste politikerna bry sig och se till att dessa brister åtgärdas, vilket endast en yttre oberoende kraft kan åstadkomma.

.
Det går inte att enbart spara sjukvården i balans

En långsiktig lösningen är inte ”kostnadsjakt” med hjälp t.ex. ”rationaliseringskonsulter”. Västernorrlands läns landsting satsade nyligen 54 miljoner kronor på att skära kostnader med konsulthjälp. Det gick inte smärtfritt, läs mer…

Kanske var det värt det, kanske inte. Men någon långsiktig lösning är det inte. En metod som ett debattinlägg nyligen berörde … Effektivisering löser inte vårdens problem.

Vi instämmer i att den långsiktiga lösningen för sjukvården inte ligger i att ”tvångs-hård-banta” organisationen, en metod som också går hårt åt personalen (bland annat brukar då sjukskrivningar och utslagning, förtidspensioneringar, öka).

Lösningen ligger snarare i en professionell ledning som ser till att det blir ”flyt” och som skapar ett klimat som gör att medarbetarna kan finna sin motivation. Som mäter, ger feedback och som sätter upp gemensamma kvantifierbara mål. Därefter hjälps alla åt att eliminera tidstjuvar och brister som t.ex. resulterar i kvalitetsproblem.

Att mäta är att veta! Som att tända ljuset över en hockeyarena.

Problemet är att veta vart man skall sträva, då det saknas uppföljning, feedback och klara distinkta gemensamma mål inom sjukvården. Vi kanske borde börja med att mäta? Annars blir som att leda och coacha ett ishockeylag utan att tända lamporna i ishallen.  🙂

Lösningen på sjukvårdskrisen ligger dock allra främst i att förebygga sjukdom, där myndigheter idag gör tvärtom, mot bättre vetande. Vikten av förebyggande arbete poängteras i artikeln ovan (”Effektivisering löser inte vårdens problem”), ty annars blir ju efterfrågan på sjukvård omättligt stor.

Management

Vården måste etablera en managementstruktur värd namnet; som styr, ger feedback och bryr sig om sina medarbetare, utan att tappa fokus på resultat. Kombinerat med ett uttalat ansvarsområde och mätbara mål. Värt att upprepa.

Management är en profession precis som andra. En bra läkare är inte med automatik en bra ledare, lika lite som en bra ledare med automatik är en bra läkare. Ett faktum som ofta förbises. Sjukhus bör ledas av professionella ledare.

På 50-talet fanns det 5000 läkare och idag 35.000 läkare. Nyligen passerades kostnaden för hälso- och sjukvården 10 % av BNP, vilket motsvarar 350.000 miljoner kronor per år eller 85.000 kronor per förvärvsarbetare och år. Ändå räcker inte pengarna och de kommer aldrig att räcka så länge professionell styrning saknas.

Goda krafter inom vården hålls idag effektivt tillbaka. Att inte få erbjuda sina patienter den bästa lösningen är för många frustrerade och mentalt slitsamt. De gör dagligen våld på sig själva för att de inte vill äventyra sin tjänst, sin karriär och sin legitimation.

Endast politiker kan initiera den process som är absolut nödvändig. (läs mer om det vägval förtroendevalda politiker de står inför). Vårdens tjänstemän varken kan eller vill.

Varför bry sig?

Utvecklingen utgör inom hälso- och sjukvården bestämmer till stor del vårt framtida välstånd och det börjar redan i förskolan:

  • Barnen får en felaktig kost, en extrem högkolhydratkost, redan från två års ålder. Det gör att de lägger grunden till droger, diabetes och fetma. Men det gör dem också ofokuserade och de får svårt att tillgodogöra sig undervisningen. De med anlag för ADHD blir överstimulerade, vilket ytterligare saboterar undervisningen. Hur skall dessa barn kunna försvara välståndet på en global kunskapsmarknad? Läs mer … ”Färre elever klarar godkänt!
  • Ett sjukt folk är mindre kreativt (färre företag och innovationer) och mindre produktivt (sämre konkurrensförmåga). Sjukdom innebär också en lägra livskvalité.
  • Kostnaderna för sjukvården tränger undan andra behov, en kostnad som redan passerat 10 % av BNP eller 85.000 kronor per förvärvsarbetare och år. Dvs. en familj där där två jobbar betalar idag i snitt 170.000 kronor per år för sjukvård och ändå räcker inte pengarna till och ändå finns det köer.
    Anders Klevmarken, professor emeritus i ekonometri, och Björn Lindgren, professor emeritus i hälsoekonomi, har också analyserat befolkningsförändringarna och drar slutsatsen att sjukvårdens kostnader kan stiga med 270 procent fram till 2040 – alltså närmare en tredubbling av utgifterna (läs mer…). DE PENGARNA FINNS INTE!
  • Kostnaderna för äldreomsorgen kommer att knäcka kommunerna. Idag finns det 150.000 dementa (var tredje 85-åring är dement) och omsorgen av dementa kostar idag 60.000 miljoner kronor per år. Prognosen är ytterligare 100.000 dementa år 2050 och för detta finns det heller inga pengar.
    Alzheimers som är den mesta vanliga demenssjukdomen kallas ibland för ”diabetes typ 3” och är i mångt och mycket en kostrelaterad sjukdom som grundlägg redan i förskolan – på Livsmedelsverkets rekommendation (!).

Sammantaget kommer välfärden att krascha inom 10 – 20 år om vi inte gör något, vilket kommer att drabba ALLA – både barn, skolungdom, vuxna i arbetsför ålder  och pensionärer. DAGS ATT BRY SIG!

Team KOSTDEMOKRATI

2 svar på ”The Management of Swedish Health Care”

Kommentera