Christer Enkvist

Läs resten av det här inlägget →

↓

.
En hög vårddirektör var på tjänstebesök på en vårdcentral i södra delarna av landstinget där jag arbetade som landstingsöverläkare. En av distriktssköterskorna på vårdcentralen passade då på att upplysa honom om att det där ni beslutar om däruppe i landstingshuset bryr vi oss inte ett dugg om, vi vet inte ens vad ni håller på med.

Tur är väl det, tänkte direktören och log för sig själv. Denna historia ur verkligheten är en god illustration till byråkratins ställning och roll i dagens sjukvård. Byråkrater och politiker lever sitt eget liv, och en krönika om dessa aktörer i Sovjetstaten blir därför av lite annat slag än om de andra.

”Slutsatsen är att administrationen
inte har någon större betydelse.
Byråkrater och politiker
lever sitt eget liv”

◊

.
Fotfolket i vårdvardagen bryr sig inte så mycket utan jobbar på med vården av de sjuka och vet ofta inte ens vad politiker och administratörer gör. Av detta får man dock inte dra slutsatsen att administrationen inte har någon betydelse. En viss administration är självklart nödvändig.

Men annars hittar byråkraterna på sina egna regler, projekt och arbetsvillkor och oftast spelar dessa inte någon större roll för dem som arbetar på golvet, men inte sällan stör de avsevärt det dagliga arbetet. Påhittet att man skall mäta midjemått på vissa patientkategorier som ett slags värdering av hur det förhåller sig med fetman i området är en sådan störning.

Parkinsons lag [*]

All omorganisation initieras också vanligtvis från politisk/byråkratisk nivå och är i högsta grad en störning, som mestadels försvårar arbetet och försämrar. Under senare decennier har man till exempel fått för sig att ha s.k. beställar– och utförarmodell. En del politiker ”beställer” av andra politiker ( båda med ett stort antal tjänstemän till sitt förfogande) vilken vård och hur mycket som skall utföras.

En ren lek, men syftet är att kunna ”styra” vården. Det får dock inte gå så långt och bli så allvarligt som på Sahlgrenska Sjukhuset där en kirurgiprofessor för något år sedan slutade utföra en viss operation när ”beställningen” var uppfylld.

”Så var det väl inte riktigt tänkt ”.

Vill man jämföra med Sovjetstaten, så är det en av gångerna jag fick en reprimand från min uppdragsgivare när jag öppet under en förhandling med utföraren sade att jag inte riktigt trodde på detta med beställare och utförare, särskilt inte eftersom man så noga förhandlade med varandra före ”beställningen”. Det är som om jag går in till en BMW-försäljare och frågar vilket bilmärke han tycker att jag borde köpa. Sedan finns också ”ägare” men vad dessa egentligen gjorde och hade för funktioner blev jag aldrig klar över och inte heller många andra med mig.

”Politikerna beskylls ofta i medier och bland allmänhet
för än det ena än det andra, men egentligen är de ganska
harmlösa, utan någon utbildning alls i vårdfrågor.”

På tal om Sovjetstat och uppläxad, så blev jag om inte uppläxad så i alla fall tillsagd vid två ytterligare tillfällen under min byråkrattid. Ena gången hade jag skrivit i DN om en klinik där alltför många läkare forskade och alltför få ägnade sig åt patientvård och det andra var när jag i samma tidning skrev om en studie som talade för att man eventuellt kunde bli fet av frukt;

”Så får man inte skriva, alla vet vad man blir fet av och dessutom är vi en grupp här som jobbar med frågan”.

Politikerna beskylls ofta i medier och bland allmänhet för än det ena än det andra, men egentligen är de ganska harmlösa, utan någon utbildning alls i vårdfrågor.

Professor Jerzy Einhorn berättade en gång hur det gick till när han satt i socialutskottet. Man hade på ett möte i timmar diskuterat hur man skulle göra med amalgamet och om svenska folket skulle få det bortborrat på skattebetalarnas bekostnad.

Han begärde då ordet och försökte säga att det ju inte fanns några vetenskapliga bevis alls för att amalgam är farligt varvid han åthutades av ordföranden i utskottet:

”Jerzy, vi har bestämt oss för att amalgam är farligt. Ur en politisk synvinkel är amalgam farligt och sedan struntar vi i vetenskapen”.

Politiker har en annan värdegrund för sina beslut än vad vården har och får sina uppslag och idéer från byråkraterna eller så är de framhetsade av journalisterna/opinionen.

Några råd från medicinska företrädare vill de egentligen inte ha, i alla fall inte om de bryter av alltför mycket från vad man får tycka och tänka i samhället vid tillfället ifråga. Inte desto mindre vill politiker ibland synas och verka kraftfulla och beslutsamma.

När jag skriver detta får jag exempelvis reda på att nu skall de ge sig ut på torgmöten och berätta och förklara om vården. En och annan sjukvårdsarbetare kommer nog att gå förbi och le åt spektaklet. Politiker har dock att se till att det hela tiden sparas respektive fylls på pengar i systemet.

Mest på grund av dåligt utvärderade nyheter från läkarna/forskarna som hela tiden vill införa nyheter i vården eller ”utveckla” det ena eller andra. Så kommer det att fortsätta under överskådlig tid och jag vågar inte tänka tanken när det blir aktuellt att börja operera bort alla tatueringar på de ännu ganska unga människor, som idag är tatuerade i stor skala. För att inte tala om när man, fortare än vi anar, måste försöka börja rätta till vad man ställt till hos alla de tusentals människor man opererat och stympat i unga år för att de är för feta.

”Förundras över hur mycket man stoppar in
och hur litet som kommer ut.”

Jag vill nu avsluta denna lilla serie om sjukvården som den sista Sovjetstaten med att berätta en illustrativ anekdot ur en mycket läsvärd bok: Effectiveness and Efficiency, Random Reflections on Helth Services” av Sir Archie Cochrane.

Sir Archie gör ett studiebesök på ett krematorium och står bredvid mannen som kör in kropparna med kistor och allt i ugnarna. Han säger i förbigående till Sir Archie att han under alla år förundrats över hur mycket man stoppar in och hur litet som kommer ut. Då tänker Sir Archie stillsamt för sig själv: ”Då skulle han bara veta hur det är med sjukvården”

 Christer Enkvist

◊

Administrationsbyggnad

Not [*]: Enligt Parkinsons lag växer en organisation genom att varje chef vill ha fler underlydande, vilka i sin tur vill ha fler underlydande och så vidare. Hur mycket arbete alla dessa människor har att utföra är nödvändigtvis inte avgörande för hur stor organisationen blir. Parallellt med Parkinsons lag finns Peters Princip som stipulerar att alla människor tenderar att bli befordrade till en nivå där de inte längre klarar sin uppgift.

◊

Tidigare inlägg i debattserien om vården – den sista Sovjetstaten:

• Introduktion. Läs mer…
• Läkarnas roll i Sovjetstaten – sjukvården (del 1). Läs mer…
• Forskarnas roll i Sovjetstaten – sjukvården (del 2). Läs mer…
• Läkemedelsindustrins roll i Sovjetstaten – sjukvården (del 3). Läs mer…
• Patienten i Sovjetstaten – sjukvården (del 4). Läs mer…

◊

◊

En 19-åring blir aggressiv och börjar skälla på en sjuksköterska i telefon för att han inte får komma omedelbart till vårdcentralen utan måste vänta till eftermiddagen med sina axlar som han fått värk i när han blåst håret på morgonen.

Två äldre kvinnor satt på bussen och diskuterade om de skulle gå till Åhlens idag eller om de skulle välja vårdcentralen.

En morgon kommer ett yngre par till akuten och kräver att få ett EKG taget på mannen. Han har inga symtom på någonting men ”det har vi rätt till” enligt deras granne som är sjukvårdspolitiker.

På samma sätt väcks en jourhavande distriktsläkare en morgon kl 5 av en yngling som vill visa upp en tå han haft ont i en längre tid ”för säkerhets skull”.

Ambulans, för att inte nämna ambulanshelikopter larmas i onödan, osv.

Allt exempel på hur patienten bidrar till vårdens alla problem och kostnader.

• Hur har denna attityd vuxit fram?
• Hur har alla dessa personer kommit att uppfatta sig som patienter?
• Är det politikernas löften om allas rätt att träffa läkare?
• Är det läkarnas maningar om vikten av tidig upptäckt?
• Är det forskarnas löften? Eller är det kanske livets brist på mening för många idag?

För inte så länge sedan uppmanade politikerna folk att söka primärvården för ”banaliteter” för att inte belasta de stora sjukhusen.

Uppmaningen borde i stället ha varit att inte söka vård alls. ”Banaliteter” botar sig själva.

”Ju mer ett samhälle fokuserar på sjukdomar
och spenderar på vård desto mer troligt är det
att dess invånare betraktar sig som sjuka”

”Det kan vara cancer” är inte sällan propagandan från den medicinska professionen för att inte tala om cancerfonden.

”Sök läkare” är en annan uppmaning när det gäller i stort sett alla problem; Arbetsplatsen, äktenskapet, familjen.

”Fråga Doktorn” och liknande TV- och radioprogram skapar också en oerhörd efterfrågan på vård. Programledarna tycks ha ambitionen att utbilda svensken i hur man diagnostiserar och behandlar de flesta sjukdomar, men i själva verket skapar de bara oro.

Jag drar mig till minnes ett temanummer av BMJ (British Medical Journal) för något år sedan, ”too much medicine”, där man visade att ju mer ett samhälle fokuserar på sjukdomar och spenderar på vård desto mer troligt är det att dess invånare betraktar sig som sjuka.

Sålunda upplärda söker folk vård i en omfattning som aldrig förr. I stället har jag under många år hävdat att budskapet från politiker, läkare, forskare och media borde betona våra möjligheter att vara friska.
.

.
Man skall våga tro att man är frisk om man känner sig frisk och att sannolikheten att förbli frisk är stor. Samtidigt är det en förutsättning för människans liv på jorden att man också kan drabbas av sjukdom till och med så svår att den inte går att bota.

”Man skall våga tro att man är frisk
om man känner sig frisk och tro att
sannolikheten att förbli frisk är stor”

Insikter om dessa basala förhållanden skulle förmodligen ge människorna en förtröstan som gjorde att de inte behövde söka vård i den omfattning de gör idag. Därmed skulle en mycket större del av de vårdresurser vi har kunna reserveras till de som verkligen behöver dem, de sjuka.

Christer Enkvist

◊

Tidigare inlägg i debattserien om vården:

• Introduktion. Läs mer…
• Läkarnas roll i Sovjetstaten – sjukvården (del 1). Läs mer…
• Forskarnas roll i Sovjetstaten – sjukvården (del 2). Läs mer…
• Läkemedelsindustrins roll i Sovjetstaten – sjukvården (del 3). Läs mer…

Läkemedelsindustrin styr

Läkemedelsindustrin styr mycket mer över vården än vad vi tror. Det är industrin som bestämmer vilka studier som skall göras, hur de skall läggas upp, vilka som skall utföra studierna, hur resultaten skall tolkas och inte minst hur man skall presentera resultaten för en okritisk läkarkår. Läs resten av det här inlägget →

Cancer

En aprildag för något år sedan gick ännu ett cancerlarm: Forskarna hade funnit cancerframkallande akrylamid i många av våra vanligaste livsmedel. Kex, kakor, frukostflingor och alldeles speciellt potatischips.

Forskare vid Stockholms Universitet gick tillsammans med Livsmedelsverkets experter ut i media med alltför preliminära forskningsresultat och skrämde upp allmänheten.

Resultaten visade sig högst osäkra och när det dessutom framkom att en av cancerforskarna själv åt chips, så mildrades hotbilden, men resultaten ansågs ändå ”förklara” mellan 300 och 700 cancerfall i Sverige – av 45.000.

Läste man uttalandena från forskarna var detta ett oblygt försök att få mer anslag. ”Genom åren har de haft problem att få finansiärer till sin forskning”, och de fick finansiärer. Redan någon dag efter larmet anslogs flera miljoner till denna forskning.

Cyklamat

Detsamma var fallet för trettio år sedan med sötningsmedlet cyklamat. Dåvarande Konsum drog in medlet eftersom det visat sig kunna framkalla cancer. Det var felaktigt tolkade undersökningar av sockerindustrin i USA som låg bakom och snart fanns Cyklamat åter i butikshyllorna.

Kolesterol

När kolesterolforskningen för ett antal år sedan sänkte gränsvärdet för vad som är ”normala” kolesterolvärden i blodet, så förvandlades antalet friska människor som behövde behandling med kolesterolsänkande läkemedel från 13 till 36 miljoner över en natt med miljardinkomster i dollar för industrin som följd.

Blodsocker

Detsamma när WHO sänkte gränsvärdet för vad som är ”normalt” blodsocker.

Blodtryck

När slutligen en blodtrycksforskare i Göteborg gick ut och på universitetets papper rekommenderade en blodtryckssänkare som är tio gånger så dyr som en annan efter egen forskning förstår man vilken ställning forskaren har idag och vilken ekonomisk potential forskning får.

”Forskaren” har ju också i mångt och mycket ersatt ”farbror doktorn” i folkhemmet Sverige vad gäller både status och inflytande i samhället.

Forskarna

Forskarnas resultat har en oerhörd potential och stora följder för vården genom ökade köer och ökade kostnader.

.
Christer Enkvist

◊

Tidigare inlägg i debattserien om vården:

• Introduktion. Läs mer…
• Läkarnas roll i Sovjetstaten – sjukvården (del 1). Läs mer…

 ◊

 

Organisatorisk röra

Med anledning av Mats Wimans tankar om att sjukvården är den sista Sovjetstaten tänkte jag skriva några krönikor med synpunkter på den röra som alltid råder i vården.

Problemet är att ingen någonsin försökt ta reda på vad egentligen orsakerna till röran är utan ”omorganisation” är alltid ”lösningen”. Naturligtvis ligger i stället orsakerna hos de aktörer som finns i vården. De är många men några framträder mer tydligt. Läkaren är den kanske viktigaste. Forskaren en annan liksom industrin, patienten, politikerna och byråkraterna.

Jag börjar med läkaren: Med receptblock, remisser och intyg har läkaren en central roll i vården. En amerikansk studie från 1979 visade att redan då genererade läkaren årligen minst 10 ggr sin egen lön i vårdkostnader och påverkade 70% av vårdens alla kostnader.

Vilka siffror som gäller idag kan vi bara gissa. I World Health Report 2000 från WHO påpekades att ett tillskott av läkare endast genererar mer vårdkostnader när man redan har det antal man behöver för att ta hand om de verkligt sjuka. Då uppfinner läkaren nya sjukdomar genom att ta fler prover och göra fler undersökningar.

Men det viktigaste problemet med läkarna i vardagssjukvården är att de tror att de är vetenskapsmän vilket de inte alls är. De tror att eftersom de studerat medicin vid universitet eller högskola så är de vetenskapliga. Medicin må vara vetenskap, men sjukvård är det inte.

Det är ett vardagligt slit på mottagningar och kliniker, som inte har särskilt mycket med vetenskap att göra. De av läkarna, som sedan skrivit en doktorsavhandling känner sig ännu mer vetenskapliga och kan sätta sig på de andra som känner sig underlägsna.

Avhandlingen är vare sig någon vetenskaplig utbildning eller gör att vederbörande blir bättre läkare, men det tror båda parter vilket gör situationen svårhanterlig i vardagsarbetet.

Naturligtvis när det gäller att värdera vetenskapliga nyheter och kritisera sådan vetenskap som inte rimligen kan vara riktig eller ens sann, ibland rena fusket, men också när det gäller ledningsproblem och vardagliga frågeställningar på arbetet.

Jag tänker här på vad Dag Hammarsköld skrev i brev till sin far i mars 1932:

”Med den vidskepliga övertro man överallt tycks ha för doktorsgraden kanske man borde taga den…”

Läkemedelsindustrin drar stor nytta av dessa fenomen och vet att om man kan presentera en undersökning som ”studie” så tror läkarna blint på denna oavsett allt annat. Därav alla dessa ”vetenskapliga” läkemedelsstudier, som drar in miljarder kronor årligen.

Läkarna har heller aldrig lärt sig att vetenskap är en typ av kunskap bland andra och att den är starkt övervärderad i dag. Man tror på ”studier” oavsett allt annat och vi ser ju följderna när det gäller fetman och kolesterolfaran. Tänker man efter det allra minsta så förstår man att denna läkarroll skapar stora problem i vården. Det kan gälla ledningsfrågor, rollfördelning, specialisering, revirtänkande och åsiktsfrihet.

I stället borde vi ha en läkare som ser den sjuka människan i sitt hela sammanhang. Som förstår de grundläggande principerna för livet, däribland att döden är rimlig och ett naturligt slut oavsett intensivvård, forskning, framsteg och tekniska apparater.

Naturligtvis förändrar man inte läkaren över en natt och kanske är det för sent, men en ingående analys av just läkaren och läkarrollen är en absolut förutsättning för att på allvar börja lösa vårdens problem. Den sorts omorganisationer vi sett de senaste decennierna skapar bara mer problem än vad de löser.

Christer Enkvist

Not: Debattartikel nr 1 i en serie om sjukvårdens organisation
     och funktion. Introduktion här...

◊

Vården klädd i siffror

Hälso- och sjukvården kostar 8 – 9 % av Sveriges bruttonationalprodukt som uppgick till 3.495 miljarder kronor under 2011. Dvs. vården kostar cirka 300 miljarder kronor per år, drygt 30.000 kronor per innevånare. Dvs. 120.000 kronor per år för en tvåbarnsfamilj, eller 10.000 kronor per månad.

Sverige lägger allt mer pengar på sjukvård. Mellan 1993 och 2008 (15 år) ökade utgifterna för hälsa och sjukvård med cirka 70 procent, från 149 till 256 miljarder kronor i fasta priser. Det motsvarar en ökning från 17.000 till 28.000 kronor per svensk.

År 1950 fanns det 5.000 läkare i Sverige och knappt några vårdköer. Idag finns det 33.000 läkare och långa vårdköer. Borde vi inte bli friskare med ny kunskap, nya läkemedel och nya behandlingsmetoder? År 2025 beräknas vi behöva 10.000 läkare till.

I USA steg sjukvårdskostnader från 9 till 15 % av BNP på tjugo år (1982 – 2002). Detta kommer att ske i Sverige också, om ingen tar befälet och styr verksamheten. Idag fungerar ansvariga förtroendevalda politiker mer som sponsorer, vilket öppnat upp för ”ego business” och för läkemedelsindustrin att styra utifrån sina mål (världens mest lönsamma industri).

Vaccinationsskandalen vad gäller svininfluensan är ett tydligt exempel på hur lätt vården manipuleras. Det kostade 1,3 miljarder kronor i vaccinkostnader och ungefär lika mycket för vårdens omkostnader, plus alla biverkningar vars nota vi ännu inte vet. Detta för ett svininfluensavaccin som gjort mer skada än nytta (läs mer … ). Ett scenario styrt av ett nätverk av särintressen.

Vi vet att uppskattningsvis 10.000 dör varje år i Sverige av vårdskador (läs mer…) och att många sjukdomar är läkemedelsrelaterade (läs mer…). Citat:

”29 procent av inläggningarna från
Karolinska sjukhusets medicinakut
hade läkemedelsrelaterade problem
som direkt orsak”

Det behövs en fungerande ledning och en styrning i medborgarnas och samhällets tjänst.

Hur detta nätverk av särintressen har byggts upp under ett halvt sekel beskrivs på ett begripligt sätt i docent Ralf Sundbergs nyligen publicerade bok ”Forskningsfusket – Så blir du lurad av kost- och läkemedelsindustrin”.

Bokbeskrivning här…

◊

Nu har medierna  granskat  bluffen med vaccineringen mot svininfluensa. Avslöjat myglet bland politiker, tjänstemän och läkare, miljonkostnaderna och att det räddades sex liv i Sverige medan  kanske 170-talet barn och ungdomar fått sina liv förstörda av narkolepsi. Läs resten av det här inlägget →

Aldrig har antalet annonser om hälsokontroller varit större än idag. Privata företag jagar vinster genom att förmå folk att undersöka om de har ”något”.

Men hälsokontroller har också en baksida. Att kontrollera friska människor med medicinska undersökningar och provtagningar har risker och Amerikanska Läkarförbundet avråder sedan mitten av förra seklet från allmänna hälsokontroller. Vinsterna är obetydliga och man kan göra mer skada än nytta. Det kom redan Stockholms stad fram till i 1954 års hälsokontroll. Läs resten av det här inlägget →

Under den gångna veckan har en av de vetenskapliga nyheterna varit att svenska läkare nog kommer att få rätten att skriva ut homeopatiska läkemedel på recept liksom exempelvis tyska läkare haft länge. I vissa fall kan nog detta vara av godo. Läs resten av det här inlägget →

Folk är grundlurade. Jag har tidigare använt ordet grundlurad några gånger i dessa spalter när det gäller den förljugna propagandan om kost och fett. Propagandan kommer som bekant från livsmedelsverk, socialstyrelse, folkhälsoinstitut och en del profeter. Folk grundluras att tro att man blir fet av fett, att fett är farligt och att man inte blir fet av bröd och socker för att nämna något.

Nu kan jag använda samma ord, grundlurad, om veckans skriverier att småflickor inte kan få sitt vaccin mot livmoderhalscancer. Orsaken är att landstingsbyråkraterna och olika läkemedelsföretag fortsätter att bråka om upphandlingen av vaccinet. Inte ett ord om att vaccinet bara hjälper mot några enstaka av alla kanske dryga femtontalet virus som kan förorsaka sjukdomen. Det är ju därför alla, trots vaccinering ändå skall fortsätta att gå på läkarkontroller. Här vädrar nämligen industrin nya miljardvinster.

Och därför naturligtvis inte heller ett ord om att rökning ger tusentals kvinnor KOL, lungcancer och blåscancer. En effektiv antirökkampanj skulle förstås därför ge oändligen mycket större effekter på kvinnors och flickors hälsa än att vaccinera mot några av alla virus som kan ge förändringar i livmoderhalsen. Men en sådan antirökkampanj ger naturligtvis inget klirr i kassan hos någon. Så det är inte bara när det gäller kostråd, nyttan med screening mot vissa cancerformer eller allmänna hälsokontroller vi är grundlurade.

Nu är vi grundlurade även om nyttan av vaccin mot livmoderhalscancer.

Christer Enkvist